CETOACIDOSIS DIABÉTICA ISPAD 2022 (ANMUEP)

• Emergencia endocrinológica

• Triada bioquímica: Hiperglucemias

• Cetonemia

• Acidosis metabólica

• Es una manifestación extrema del déficit de insulina y en ocasiones la forma de comienzo de

• la enfermedad.

• Diagnostico: -Hiperglucemia >200 mg/dl

• Acidosis metabólica pH <7.30 y/o HCO3 <18 mmol/ L

• Cetonemia ( beta hidroxibutirato) >3 mmol/L

• Cetonuria ( moderada o grave)

Clasificación:

• Leve. Moderada. Severa

• ph. 7.20-7.30. 7.10-7.19. <7.10

• HCO3. 10-18. 5-9. <5

• Gasometria se toma el HCO3 estándar ( solo en CAD)

• CO2 ideal 35-38

Criterios de internamiento:

• Coma cetoacidotico

• Cetoacidosis grave a moderada

• Cetoacidosis leve con intercurrencias

• <de 2 años

• 1. 2. 3. 4. La función es reponer el volumen perdido que se estima de manera estándar en una

• deshidratación del 10% en Cetoacidosis grave ( moderada 5-7%)

• Reponer el sodio y agua del espacio intra y extra celular

• Incrementar el filtrado glomerular para el aclaramiento de glucosa y cuerpos cetonicos

• Reducir el riesgo de edema cerebral

Pérdida de líquidos y electrolitos:

• Media. Rango

• Agua ( ml/kg). 70. (30-100)

• Na (mEq/kg). 6. (15-13)

• K. “. 5. (3-6)

• Cl. “. 4. (3-9)

• P. “. 1.5. (0.5-2.5)

Pérdida de líquidos:

• Leve 5%. 50 ml x kg

• Moderada. 7%. 70ml x kg

• Severa. 10%. 100 ml x kg

MANEJO DE LÍQUIDOS:

• Bolo inicial 10-20 ml x kg x dosis en 30-60 minutos con solución fisiológica al 0.9%. O en

• menor tiempo si hay choque hipovolemico

• Lo ideal es NO infundir >20 ml x kg en los primeros 60 minutos

• Tener cuidado de no sobrecargar de líquidos por riesgo de edema cerebral

• Continuar con la reposición de líquidos para las siguientes 36-48 horas

• Administrar el volumen de deshidratación (% de deshidratación x peso) + 1.5 veces el

• volumen de mantenimiento de 24 horas calculado con la fórmula de Holliday Segar

• Pasar la mitad del volumen calculado para las primeras 12 horas y el resto para las

• siguientes 24-36 horas.

• El tiempo de reposición dependerá de la osmolaridad serica;

• 330-360 en 36 horas

• 360 en 48 horas

• Osmolaridad serica 2(Na+K) + glucosa

• ————

• 18

• Fórmula de Holliday Segar

• 1-10. Kg———. 100 ml x kg

• 11-20 kg———. 50. ml x kg

• 20. Kg———. 20 ml x kg

• Infusión de líquidos

• Peso ( en kg). Infusión ( ml/ kg/ hora)

• 4-9. 6

• 10-19. 5

• 20-39. 4

• 40-59. 3.5

• 60-80. 3

• Iniciar reposición de líquidos con solución fisiológica al 0.9% o 0.45% si el Sodio corregido

• es >155 o en caso de utilizar potasio en la solución de base.

• Pasar soluciones 1:1 con solución glucosada al 5%una vez que la glucosa serica haya

• descendido a250-300 mg/ dl

• No exceder de 4000 ml / m/ día

• Las pérdidas urinarias NO deben ser repuestas IV

• El uso prolongado de sol fisiológico 0.9% se ha asociado a acidosis hipercloremica

INSULINA

• ¿Por qué necesitamos insulina?

• Aumenta la captación de glucosa por el músculo

• ¿Cuando iniciar la infusión de Insulina.?

• Iniciar 1 hora después del inicio de la hidratación

• ¿Bolo de insulina previo a infusión?

• NO, porque aumenta el riesgo de edema cerebral, al disminuir rápidamente la presión

• osmotica y exacerba la hipokalemia).

• .

• ¿Que insulina usar?

• Regular o Rápida IV

• En CAD leve: Aplicar x hora o cada 2 horas con análogo de insulina regular cada 4 horas

DOSIS:

• Infusión IV 0.05-0.1 U/kg/hora

• Dilución 50 unidades de Insulina rápida en 50 mililitros de solución fisiológica al 0.9%

• 50 U - 50 ml

• 1 U - 1 ml

• Ejemplo; paciente de 30 kg

• Dosis 0.1 U/kg/hora= 0.1 x 30= 3 U

• 1 U= 1 ml

• 3 U- 3 ml. Pasar 3 ml x hora

• ¿Cuanto es lo normal que descienda la glucosa una vez iniciada la infusión?

• 50-70 mg/ dl / hora

• ¿Qué hacer si la glucosa disminuye rápidamente?

• Verificar dilución y dosis de la bomba

• El paciente puede tener una mayor sensibilidad a la insulina, ¿En qué casos?

• Pacientes prepuberes

• Pacientes con estado híper osmolar

• Pacientes con de preexistente de DM

• ¿Qué opciones tengo para manejar la insulina en los casos que disminuya rápidamente la

• glucosa?

• Disminuir la dosis de insulina 0.1 a 0.05

• Se puede mejorar la calidad de las soluciones aunque la glucosa no haya bajado a 250

• ( glucosa 5%, 10%,12.5%)

• Bajo ninguna circunstancia suspender la infusión de insulina si aún no se corrige la acidosis

• ( jugar con las soluciones incluso 3:1 o glucosado al 10%)

• ¿Cuando suspender la infusión de Insulina?

• Hasta la resolución de la acidosis; pH >7.30

• HCO3 >18

• Betahidrixibutirato < 1 ml /L

• Disminución de la brecha anionica

Modificación a esquema subcutáneo:

• El momento de cambio: antes de la comida

• La inyección se aplica subcutánea aplicar 15 minutos-2 horas antes de suspender la

• infusión

• Con insulina de acción intermedia (NPH o lenta (Degludec; Glargina, Detremir) la suspensión

• debe de ser más larga

• Ejemplo: paciente de 8 años y 38 kilos. Le toca 28 unidades en 24 horas

• Dar 50% de la dosis total- insulina de acción lenta

• El resto se divide en dosis iguales antes del desayuno,comida y cena

• Para la insulina rápida o ultra rápida sc= antes del desayuno 5U Lispro

• antes de la comida. 5 U Lispro

• antes de la cena 5 U Lispro + Glargina 28 Unidades

ELECTROLITOS

POTASIO

• La acidosis por sí misma tiene poco efecto en el movimiento del potasio y puede estar

• normal,aumentando o bajo.

• Cuando se da tratamiento con insulina el potasio entra a la célula causando hipokalemia, por

• lo que se debe de reponer

• La reposición se deberá iniciar cuando haya diuresis adecuada

• Monitorizar onda T, intervalo QT

• Si el paciente tiene valor normal de Potasio, iniciar reposición al iniciar la infusión de insulina

• ( una vez que haya orinado)

• Si hay hipokalemia iniciar de inmediato la reposición ( al inicio de la carga inicial) a 20 mEq x L

• y empezar la infusión de insulina has que el potasio esté normal

• La velocidad de infusión del Potasio es : 0.5 mEq / kg / hora

• Hipokalemia; depresión del segmento ST

• Onda T plana o bifásica

• Onda U prominente

• Hiperkalemia ; ondas T picudas

• Complejo QRS ancho

• Desaparición onda P

• Administración de Potasio: >5.5 : NO administrar

• 2:5-5 : 40-60 mEq x L

• < 2.5. : bolo 1 mEq x kg x dosis en 1 hora

BICARBONATO

NO corregir ya que causa:

• Acidosis paradójica (el HCO3 se une a los hidrogeniones y al disociarse da como resultado

• agua y CO2 que difunde muy rápidamente a través de la barrera Hemato encefálica).

• Hipokalemia ( ingresa más K a la célula)

• Hipernatremia ( porque se administra como bicarbonato de sodio)

• Aumento de la osmolaridad

• Menor liberación de CO2 tisular por deslizamiento de la curva de la Hb a la izquierda

• Mayor riesgo de edema cerebral

Indicaciones de corrección:

• Hiperkalemia con arritmias

• PH <6.9 o HCO3 <5 ( después de expandir)

• Depresión miocardica, con vasodilatación periférica que implica severa alteración de la

• percusión tisular

• Dosis 1-3 mEq/kg/dosis diluido, en 1 hora o 0.15 x peso en kilos x déficit de base, diluir 1:5

• con ABD. En 30 minutos

• Recordar riesgo de hipokalemia

CONTROL DE LABORATORIOS:

• BH, urea, creatinina, ES, glucosa, EGO (al momento de la reanimación), a las 2 horas y

• posteriormente cada 4 horas.

• Glicemia capilar cada hora.

Ejemplo:

• Masculino 32 kg

Calculo de líquidos por Holiday :

• 1-10 kg 1000

• 11-20kg 500

• 20 kg. 240

• ————-

• 1740 ml para 24 horas

• Administrar el volumen de deshidratación (% de deshidratación x peso) + 1.5 veces el volumen

• de mantenimiento en 24 horas.

• Volumen de deshidratación = (% de deshidratación x peso)

• = 10 x 32= 320

• Administrar el volumen de deshidratación (% de deshidratación x peso) + 1.5 veces el volumen

• de mantenimiento de 24 horas, calculando x la fórmula de Holiday

• Total de líquidos = 320 + (1740 x 1.5) 2610

• = 2930

• Pasar la mitad (1465) para 12 horas y el resto para 36 horas

• 1465 ml para 12 horas =0.5 días 122 ml x hora.

• Osmolaridad 2(Na+ K)+glucosa / 18

• QS urea 28 BUN 11. Cr 0.5. Glucosa 444

• ES Na 135.9 K 4.2 Cl 110

• 2(135.9+4.2)+444/18

• 280. • 24.6

• = 304.8

• El tiempo de la reposición depende de la osmolaridad serica (330-360) en 36 horas

• Sodio corregido:

• Na + (1.y x glicemia-100/100)

• QS U 23 BUN 11 Cr 0.5 Glucosa 444

• ES Na 135.9 K 4.1 Cl 110

• 139.5+(1.6x(444-100/100)

• 135.9+(1.6x3.44)

• 135.9+5.5

• =141.4

• Iniciar reposición con solución fisiológica 0.9% o 0.45% si el Sodio corregido es >155

• Potasio. Está en 4.2

• Administrar 40-60 mEq x L

• 1465 ml x 40 mEq= 58.6 mEq

• Administrar 50% de KCl y 50% de fosfato de K

• Insulina

• Insulina rápida 50 U en 50 ml de SF al 0.9%. Pasar 3.2 ml x hora

• Cambiar cada 6 horas

COMPLICACIONES DE CAD:

• Mortalidad 0.15-0.30%

• Edema cerebral 60-90%

• Del 15-25% de los sobrevivientes de edema cerebral presentan secuelas

Signos y síntomas en edema cerebral:

• Cefalea y disminución de la FC

• Cambios en el estado neurologico ( agitación,irritabilidad,incontinencia,deterioro neurologico)

• Signos neurologicos especificos ( parálisis de nervios craneales)

• Aumento de TA

• Disminución de saturación de oxígeno

• Se desarrolla las primeras 4-12 horas después del inicio del tratamiento, pero puede ocurrir

• antes de que inicie (20%) y en casos raros 24-48 horas posterior al inicio del tratamiento

• Criterios mayores: Estado mental alterado y fluctuante

• Desaceleraciones cardiacas hasta 20 x minuto

• Incontinencia de esfínteres

• Criterios menores: vómitos, cefalea, letargia, TAD >90

• Diagnóstico 2 mayores o 1 mayor y 2 menores

• Tratamiento:

• Disminuir 1/3 de lo calculado

• Manitol 0.5-1 gr x kg x dosis IV en 20 minutos

• Si no hay mejoría repetir en 30 minutos-2 horas

• Si no hay manitol; solución al 3% (5-10 ml x kg x dosis) en 30 minutos.

• Elevar cabeza

• Manitol no administrar si la osmolaridad serica es >320

• Efecto secundario aumenta el sangrado

• Solución hipertonica (3%)

• Tratamiento agudo 5-10 ml x kg

• Infusión 0.1-1 ml x kg x hora

• ( mantener osmolaridad serica <360)

• Se prepara: 500 ml entre 6 ( de hiperton) y aforar a 500 ml con agua inyectable

• SISTEMA DE DOBLE BOLSA (No viene en el ISPAD): Congreso de Querétaro

• Bolsa 1: 1000 ml SF 0.9%. Bolsa 2: 1000 ml Solución glucosada 5%

• KCL 20 mEq / litro.

• KPO4 20 mEq/ litro KCL 20 mEq / L

• KPO4 20 mEq/ litro

• Glicemia. % Bolsa 1. % Bolsa 2. %SG. Insulina

• 300. 100. 0. 0. 0.05-0.1

• 250-299. 75. 25. 2.5. “. “

• 200-249. 50. 50. 5. “. “

• 150-199. 25. 75. 7.5. “. “

• 100-149. 0. 100. 10. “. “

• <100 Suspender sistema e inicie soluciones con SG 12.5% y mismos aportes de

• electrolitos. Valore transición a insulina

• Otro esquema de la guía de CAD 2010 :

• Sistema de 3 bolsas

• Bolsa A. Bolsa B. Bolsa C

• Destrostix. SF 0.9%. SG5%. SG10%

• 250 o más. 1/1. - -

• 180-249. 2/3. 1/3. -

• 140-179. 1/2. 1/2. -

• 100-139. 1/3. 2/3 -

• 70-99. 1/3. - 2/3

MANEJO EN CLINICA 25:

• Carga 20 ml x kg

• calcular % de deshidratación

• calcular líquidos por Holligay Segar

• Sumar déficit de deshidratación + Holliday ( al doble por ser para 48 horas)

• restar la carga= líquidos para 48 horas ( cuando es CAD grave no se resta)

Sistema de doble bolsa:

• Bolsa 1: 1000 ml Sol fisiológico 0.9%

• Potasio es mEQ x litro

• Bolsa 2: 800 ml SF 0.9%

• 200 ml SG 50-%

• Potasio es mEQ x litro

• Goteo ( los líquidos totales se dividen entre 48 ( ya que la reposición será para 48 horas)

• = mililitros x hora

Goteo de acuerdo a Destroxtix:

• Destrostix. Bolsa 1. Bolsa 2. Infusión de insulina (u kg hr)

• 300. 100%. 0%. 0.1

• 250-299. 75%. 25%. 0.1

• 200-249. 50%. 50%. 0.1

• 150-199. 25%. 75%. 0.1

• 100-149. 0%. 100%. 0.1

• <100 se cancela si sistema de doble bolsa y se usa la concentración de glucosa al 12.5%

• con SF y electrolitos igual